Les contrôles médicaux d’arrêts maladie lors d’une grossesse

Tout salarié en situation d’arrêt maladie peut percevoir un complément d’indemnités journalières auprès de l’assurance maladie (la CPAM).

Ceci permet de combler le manque financier induit par l’absence du salarié à son poste de travail et qui impact le salaire versé par son employeur.

Sachez néanmoins que des mesures sont prises pour contrôler les arrêts maladie; l’une d’entre elles est le contrôle médical. Qu’elle soit prise par l’assurance maladie ou à l’initiative de l’employeur, cette contre-visite médicale peut être entreprise afin de vérifier si l’état physique et/ou mental du salarié porte toujours préjudice à la reprise de son activité professionnelle, ou non.

Nous verrons le dans le cas d’une grossesse les spécificités en fin d’article.

Les contrôles instaurés par la cpam ( Caisse Primaire d’Assurance Maladie)

Certains arrêts maladies suscitent plus d’intérêt de la part des inspecteurs de l’assurance maladie que d’autres.

En effet, une procédure de contrôle est généralement lancée par ces derniers suite à cinq arrêts maladie consécutifs sur une période de quinze jours. Ce type de schéma indique bien souvent une fraude.

En cas de fraude avérée, la CPAM transmet toujours la situation du salarié à l’employeur de façon à ce que le salarié en position de fraude puisse être sanctionné et voir le versement de ses indemnités journalières interrompues. Par ailleurs, l’employeur aura le libre choix de suspendre, ou non, le salaire du salarié concerné.

Les contrôles médicaux à l’initiative de l’employeur

Un employeur est en droit d’exercer un contrôle médical; aussi appelé « contrôle patronal ».

Ce droit est confié à l’employeur – à l’issue d’arrêts maladie dont la durée est supérieure ou égale à huit jours- dans le but de valider le diagnostic médical posé, la durée de l’arrêt maladie, ainsi que les heures de sorties dont le salarié dispose.

Il est aussi maintenant d’usage pour les employeurs de mandater une société privée afin d’envoyer des médecins au domicile des salariés pour attester le bien-fondé de leur arrêt de travail.

Les obligations à respecter et les cas exceptionnels qui ne nécessitent pas une contre-visite

Les obligations

Comme vous le savez sûrement déjà, une fois l’arrêt maladie établit par le médecin traitant, le salarié dispose d quarante-huit heures pour remettre, à son employeur et à la CPAM, son arrêt maladie.

Ne pas respecter ce délai peut entraîner une perte de droit à l’indemnisation par l’assurance maladie ou par l’employeur. Il est en effet d’usage de considérer que, passé ce délai, le salarié a abandonné son poste.

Après un délai de carence de trois jours, le salarié percevra une rémunération de la part de l’assurance maladie; de façon à compléter le salaire versé par l’employeur.

Pendant l’arrêt maladie, le salarié est à nouveau soumis à certaines obligations. Le salarié est en effet soumis à des heures de sortie autorisées et donc, évidement, soumis à des heures de présence à son domicile. Les heures de présences sont généralement fixées de neuf heure à onze heure et de quatorze heure à dix-sept heure.

Dans la même optique, le salarié n’est pas autorisé à partir en voyage; il doit rester dans la circonscription de sa CPAM – en d’autres termes, dans sa ville. Toute activité sportive ou salariale ne sont aussi pas autorisées étant donné que le salarié est censé se trouver dans une situation physique l’empêchant d’exercer son activité professionnelle.

Enfin, sachez qu’un salarié en arrêt maladie a pour obligation première d’accepter toute éventuelle contre-visite médicale; qu’il la pense justifiée ou non.

Les absences justifiées

Les absences, si elles sont justifiées et valables, peuvent être acceptées. Néanmoins, il est plutôt de bon conseil d’éviter ce type de situation qui peuvent ralentir la prise en charge de votre dossier; et donc ralentir le versement de vos indemnités.

De par le fait, les rendez-vous médicaux en rapport avec la pathologie inscrite sur l’arrêt maladie doivent être justifiés par un certificat ou une attestation de présence indiquant les heures d’arrivée et de sortie du salarié au rendez-vous en question.

En cas de grossesse

Les arrêts maladies établis en période de grossesse sont à prendre à la pincette.

En effet, si la salariée souffre d’états nauséeux les premiers mois de sa gestation et que son médecin lui prescrit un arrêt maladie, elle sera remboursée comme pour un congé maladie classique.

A l’inverse, toute salariée en fin de grossesse dispose de la possibilité de bénéficier d’un congé dit « pathologique » si sa grossesse présente des risques.

Dans ce cas, il n’y a pas de jours de carence et la salariée sera remboursée à quatre-vingt dix pourcent. Ce type de congé peut être pris avant un congé maternité mais n’est pas considéré en tant que tel et n’est donc pas pris en charge à cent pourcent.

La CPAM est donc en droit de relever des fraudes vis-à-vis de certains arrêts maladie prononcés; des inspecteurs sont en effet chargés de sanctionner les salariés fraudeurs qui profitent du statut de l’arrêt maladie pour se soustraire à leur activité professionnelle alors qu’ils sont dans la capacité physique de l’exercer.

L’employeur d’un salarié est en droit de demander une visite de contrôle en cas d’arrêts maladie répétés sur une longue période; pour se faire, l’employeur peut saisir sont droit de contrôle médical.

L’employeur peut ainsi mandater une société privée afin d’exercer ce droit en son nom.

Afin de prouver sa bonne foie, un salarié se doit de respecter certaines obligations, envers l’assurance maladie tout comme envers son employeur, et se doit d’être présent à son domicile selon les heures de présence déterminées sur l’arrêt maladie.

Attention, le non respect de ses horaires et l’absence à une contre-visite médicale peuvent être sanctionnés.

Categories: